Ontem, achei que tinha cometido um dos meus deslizes dietéticos: devorei uma lazanha à bolonhesa inteira - acho que tinha quase 1 kg, nem consigo calcular as calorias - acompanhada por uma taça generosa de vinho tinto seco, ainda mais, às onze horas da noite. Tomei meu remedinho oral e fui dormir com aquele peso na consciência.
Para surpresa geral - houve até uma pequena comemoração em família -, minha glicemia em jejum(?) na manhã seguinte ficou em apenas 104. Pesquisei e descobri que o vinho tinto seco é até recomendado para quem consegue manter o nível glicêmico artificialmente normalizado.
Veja o texto que achei no link http://www.uvibra.com.br/noticias_5-2006_5.htm.
Claro que é preciso ter cuidado com esse tipo de informação, principalmente porque a fonte é uma interessada associação de produtores de vinho, mas não deixa de ser um alento para quem quer passar um Natal menos reprimido gastronomicamente, ou seja, meter o pé na jaca nutricional.
O negócio é não exagerar everificar sempre a glicemia, para não correr riscos.
NO MAIS, FELIZ NATAL E JUÍZO DIETÉTICO NAS COMEMORAÇÕES DE FIM DE ANO.
sexta-feira, 21 de dezembro de 2007
quinta-feira, 20 de dezembro de 2007
Falam os cientistas sobre a cura pela cirurgia. VALE A PENA LER ATÉ O FIM.
O texto abaixo foi extraído do portal da SBD e relata a comprovação científica da cura pela cirurgia. Note-se que este texto foi publicado mais de um ano antes (10/08/2006) da matéria da Veja (31/10/2007) que a mesma SBD chamou de senscionalista.
Mecanismos de Recuperação ou “Cura” do Diabetes Tipo 2 Após Cirurgia Bariátrica
De Rodrigo Lamounier, Filadélfia, Estados Unidos - 10/08/2006
Mechanisms of Recovery From Type 2 Diabetes Afeter Malabsortive Bariatric SurgeryGuidone C, Manco M, Valera-Mora E, Iaconelli A, Gniuli D, Mari A, Nanni G, Castagneto M, Calvani M, Mingrone G.Diabetes 2006;55:2025-2031.
Vários trabalhos têm sido publicados na literatura médica mostrando a resolução do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), como um benefício adicional do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida (grau 3). Um estudo sueco, por exemplo, comparou mais 1600 pacientes obesos, em que um braço do estudo foi tratado com cirurgia e outro com tratamento convencional.
A incidência de diabetes após 2 anos de acompanhamento no grupo operado foi de 0%, enquanto 16% dos pacientes acompanhados de maneira conservadora receberam o diagnóstico de diabetes. Alguns estudos têm mostrado que alguns fatores aumentam a chance de remissão da doença, como a presença diabetes mais “leve”, ou seja, com níveis de HbA1c mais próximos do desejável, além de diagnóstico recente. Uma revisão recente da literatura médica mostra que a taxa de resolução do diabetes após a cirurgia nas diversas casuísticas varia também de acordo com a técnica cirúrgica empregada, desde 98% na derivação bílio-pancreática, para cerca de 80% no bypass gástrico e caindo para cerca de 40% com a técnica da banda gástrica.
Importante salientar que na maioria dos indivíduos, a melhora do controle glicêmico precede a perda de peso significativa freqüentemente observada, sugerindo, assim, outros mecanismos relacionados, provavelmente diretamente ligados à cirurgia em si e não à perda de peso.
A fim de avaliar prospectivamente a fisiopatologia deste processo, este trabalho, publicado no Diabetes, revista de grande impacto científico, acompanhou 10 indivíduos obesos diabéticos submetidos à cirurgia imediatamente antes, 1 e 4 semanas após o procedimento. A sensibilidade insulínica foi avaliada pelo clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico (técnica padrão-ouro para este tipo de avaliação) e a secreção de insulínica foi avaliada pela dosagem de peptídeo C, após teste de sobrecarga à glicose, tendo sido avaliados ainda os níveis de incretinas circulantes além de adipocitoquinas. Todos os pacientes foram submetidos à técnica de derivação bílio-pancreática.
RESULTADOS: Após 1 semana de cirurgia a perda de peso média de 6,04 ± 1,27kg não foi significativa, sendo que após 4 semanas a perda esteve no limite da estatística (-15,5 ± 2,28kg; p=0,051). Em ambos os períodos, aproximadamente 70% da perda de peso ocorreu às custas de massa gorda. Reversão plena do diabetes ocorreu em todos os pacientes em ambas avaliações, após 1 e 4 semanas do procedimento, com os pacientes apresentando glicemia de jejum (GJ) e 2h após teste oral de tolerância à glicose (TOTG) dentro da faixa de normalidade.
O decréscimo na glicemia foi estatisticamente significativo nas duas ocasiões em relação ao pré-operatório. Após 1 semana, os níveis de GJ, leptina, polipeptídeo gastrointestinal (GIP) diminuíram, enquanto aumentaram os níveis de Glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Os níveis de adiponectina não se alteraram.Após 4 semanas os níveis séricos de insulina e peptídeo C estavam bem menores, enquanto GIP e GLP-1 mantiveram-se estáveis.
A sensibilidade insulínica avaliada pelo clamp melhorou significativamente após 1 semana, tendo sido necessário a infusão do dobro de glicose para a mesma quantidade de insulina a fim de manter glicemia constante (clamp), demonstrando assim a melhora na sensibilidade à insulina. Estes níveis se mantiveram estáveis após 4 semanas em níveis inclusive melhores do que alguns relatos com indivíduos magros saudáveis.O total de insulina secretado diminuiu, mas considerando-se a melhora na sensibilidade à insulina, a inclinação da curva obtida por esta análise mostra uma melhora na sensibilidade da célula beta em responder à determinada variação na glicemia.
Em resumo, as principais Conclusões do trabalho são que precocemente após a cirurgia (até 4 semanas), quando a variação no peso é ainda discreta, foi observado o seguinte:1) reversão completa de diabetes prévio francamente manifesto;2) Normalização da captação de glicose mediada pela insulina (melhora da resistência insulínica);3) Melhora na sensibilidade da célula beta em secretar insulina em resposta à glicose;4) Diminuição do GIP np jejum e após TOTG;5) Melhora do GLP-1 tanto no jejum como após TOTG;6) Diminuição dos níveis de leptina, tanto no jejum como após TOTG.A cirurgia de derivação bílio-pancreática pode, portanto, afetar o eixo êntero-insular deslocando alimentos do trato GI proximal e levando alimentos parcialmente digeridos até o íleo, o que poderia ser o determinante para o aumento na secreção de GLP-1 provável co-responsável pela melhora na resposta pancreática às variações glicêmicas.
Leia mais sobre este assunto:NEJM 2004;350(11):1075-79.MJA 2005;183(6):310-314.
Observação para os leitores (feita pela SBD):
A cirurgia bariátrica é um procedimento que pode realmente proporcionar grandes benefícios para o paciente com obesidade grau 3, especialmente aquele com co-morbidades, como o diabetes tipo 2. Entretanto, deve-se ter em mente que trata-se de procedimento cirúrgico de grande porte e que, portanto, incorre também em riscos.
Há que se abordar o assunto com seriedade e responsabilidade.Os bons resultados relatados são motivos de alegria, mas deve-se conter a euforia e manter a responsabilidade sempre antes de indicar um procedimento cirúrgico deste porte. E isso, é claro, só pode ser feito com avaliação e acompanhamento do paciente antes, durante e após a cirurgia por uma equipe multi-profissional que inclua o endocrinologista, o cirurgião, a nutricionista e acompanhamento psicológico.
Em julho de 2006 o jornal The New York Times publicou matéria relatando um levantamento feito pela Agência Federal de Pesquisa e qualidade em saúde dos Estados Unidos, mostrando que a incidência de complicações deste tipo de cirurgia nos EEUU é maior do que se imaginava e chega a acometer até 25% dos pacientes operados, que podem apresentar complicações nos 1os 6 meses após a cirurgia.
Palavras-Chave: Obesidade mórbida – Cirurgia bariátrica – cura do diabetes – cirurgia de obesidade.
Mecanismos de Recuperação ou “Cura” do Diabetes Tipo 2 Após Cirurgia Bariátrica
De Rodrigo Lamounier, Filadélfia, Estados Unidos - 10/08/2006
Mechanisms of Recovery From Type 2 Diabetes Afeter Malabsortive Bariatric SurgeryGuidone C, Manco M, Valera-Mora E, Iaconelli A, Gniuli D, Mari A, Nanni G, Castagneto M, Calvani M, Mingrone G.Diabetes 2006;55:2025-2031.
Vários trabalhos têm sido publicados na literatura médica mostrando a resolução do diabetes mellitus tipo 2 (DM2), como um benefício adicional do tratamento cirúrgico da obesidade mórbida (grau 3). Um estudo sueco, por exemplo, comparou mais 1600 pacientes obesos, em que um braço do estudo foi tratado com cirurgia e outro com tratamento convencional.
A incidência de diabetes após 2 anos de acompanhamento no grupo operado foi de 0%, enquanto 16% dos pacientes acompanhados de maneira conservadora receberam o diagnóstico de diabetes. Alguns estudos têm mostrado que alguns fatores aumentam a chance de remissão da doença, como a presença diabetes mais “leve”, ou seja, com níveis de HbA1c mais próximos do desejável, além de diagnóstico recente. Uma revisão recente da literatura médica mostra que a taxa de resolução do diabetes após a cirurgia nas diversas casuísticas varia também de acordo com a técnica cirúrgica empregada, desde 98% na derivação bílio-pancreática, para cerca de 80% no bypass gástrico e caindo para cerca de 40% com a técnica da banda gástrica.
Importante salientar que na maioria dos indivíduos, a melhora do controle glicêmico precede a perda de peso significativa freqüentemente observada, sugerindo, assim, outros mecanismos relacionados, provavelmente diretamente ligados à cirurgia em si e não à perda de peso.
A fim de avaliar prospectivamente a fisiopatologia deste processo, este trabalho, publicado no Diabetes, revista de grande impacto científico, acompanhou 10 indivíduos obesos diabéticos submetidos à cirurgia imediatamente antes, 1 e 4 semanas após o procedimento. A sensibilidade insulínica foi avaliada pelo clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico (técnica padrão-ouro para este tipo de avaliação) e a secreção de insulínica foi avaliada pela dosagem de peptídeo C, após teste de sobrecarga à glicose, tendo sido avaliados ainda os níveis de incretinas circulantes além de adipocitoquinas. Todos os pacientes foram submetidos à técnica de derivação bílio-pancreática.
RESULTADOS: Após 1 semana de cirurgia a perda de peso média de 6,04 ± 1,27kg não foi significativa, sendo que após 4 semanas a perda esteve no limite da estatística (-15,5 ± 2,28kg; p=0,051). Em ambos os períodos, aproximadamente 70% da perda de peso ocorreu às custas de massa gorda. Reversão plena do diabetes ocorreu em todos os pacientes em ambas avaliações, após 1 e 4 semanas do procedimento, com os pacientes apresentando glicemia de jejum (GJ) e 2h após teste oral de tolerância à glicose (TOTG) dentro da faixa de normalidade.
O decréscimo na glicemia foi estatisticamente significativo nas duas ocasiões em relação ao pré-operatório. Após 1 semana, os níveis de GJ, leptina, polipeptídeo gastrointestinal (GIP) diminuíram, enquanto aumentaram os níveis de Glucagon-like peptide 1 (GLP-1). Os níveis de adiponectina não se alteraram.Após 4 semanas os níveis séricos de insulina e peptídeo C estavam bem menores, enquanto GIP e GLP-1 mantiveram-se estáveis.
A sensibilidade insulínica avaliada pelo clamp melhorou significativamente após 1 semana, tendo sido necessário a infusão do dobro de glicose para a mesma quantidade de insulina a fim de manter glicemia constante (clamp), demonstrando assim a melhora na sensibilidade à insulina. Estes níveis se mantiveram estáveis após 4 semanas em níveis inclusive melhores do que alguns relatos com indivíduos magros saudáveis.O total de insulina secretado diminuiu, mas considerando-se a melhora na sensibilidade à insulina, a inclinação da curva obtida por esta análise mostra uma melhora na sensibilidade da célula beta em responder à determinada variação na glicemia.
Em resumo, as principais Conclusões do trabalho são que precocemente após a cirurgia (até 4 semanas), quando a variação no peso é ainda discreta, foi observado o seguinte:1) reversão completa de diabetes prévio francamente manifesto;2) Normalização da captação de glicose mediada pela insulina (melhora da resistência insulínica);3) Melhora na sensibilidade da célula beta em secretar insulina em resposta à glicose;4) Diminuição do GIP np jejum e após TOTG;5) Melhora do GLP-1 tanto no jejum como após TOTG;6) Diminuição dos níveis de leptina, tanto no jejum como após TOTG.A cirurgia de derivação bílio-pancreática pode, portanto, afetar o eixo êntero-insular deslocando alimentos do trato GI proximal e levando alimentos parcialmente digeridos até o íleo, o que poderia ser o determinante para o aumento na secreção de GLP-1 provável co-responsável pela melhora na resposta pancreática às variações glicêmicas.
Leia mais sobre este assunto:NEJM 2004;350(11):1075-79.MJA 2005;183(6):310-314.
Observação para os leitores (feita pela SBD):
A cirurgia bariátrica é um procedimento que pode realmente proporcionar grandes benefícios para o paciente com obesidade grau 3, especialmente aquele com co-morbidades, como o diabetes tipo 2. Entretanto, deve-se ter em mente que trata-se de procedimento cirúrgico de grande porte e que, portanto, incorre também em riscos.
Há que se abordar o assunto com seriedade e responsabilidade.Os bons resultados relatados são motivos de alegria, mas deve-se conter a euforia e manter a responsabilidade sempre antes de indicar um procedimento cirúrgico deste porte. E isso, é claro, só pode ser feito com avaliação e acompanhamento do paciente antes, durante e após a cirurgia por uma equipe multi-profissional que inclua o endocrinologista, o cirurgião, a nutricionista e acompanhamento psicológico.
Em julho de 2006 o jornal The New York Times publicou matéria relatando um levantamento feito pela Agência Federal de Pesquisa e qualidade em saúde dos Estados Unidos, mostrando que a incidência de complicações deste tipo de cirurgia nos EEUU é maior do que se imaginava e chega a acometer até 25% dos pacientes operados, que podem apresentar complicações nos 1os 6 meses após a cirurgia.
Palavras-Chave: Obesidade mórbida – Cirurgia bariátrica – cura do diabetes – cirurgia de obesidade.
Nota da Sociedade Brasileira de Diabetes
Comunicado Oficial da SBD – Cirurgia Curando o Diabetes?
Redação On-line da SBD - 29/10/2007
A Revista Veja, no seu último número (edição 2032), publicou uma matéria de capa com o título "Cura do Diabetes – a esperança está numa cirurgia". A matéria tem causado expectativa positiva nos pacientes com diabetes, devido ao caráter sensacionalista da reportagem.
O conhecimento relacionado ao diabetes está em rápida evolução, o que exige que os profissionais envolvidos na atenção a esta doença mantenham-se atualizados. A compreensão da fisiopatologia é essencial, mas a conduta médica precisa ser determinada pelo seguimento das regras de evidência.
Precisamos de informações que venham de estudos sistemáticos, reprodutíveis e sem conflitos de interesse. A eficácia de qualquer terapia tem que, necessariamente, passar por estes processos. Como entidade científica, a Sociedade Brasileira de Diabetes apóia estudos clínicos bem conduzidos, que possam resultar ou não na melhoria da qualidade de vida dos pacientes acometidos. Mas, somente após os resultados destes estudos e, principalmente, a comprovação da sua reprodutibilidade, é que poderemos indicar novos procedimentos.
A conduta médica deve se basear em ciência e não na experiência de alguns médicos, mesmo que repletos de boa intenção. Este novo procedimento cirúrgicodeve seguir todos os trâmites de evidência científica, entre eles: a assinatura dos pacientes em termo de consentimento livre e esclarecido e a aprovação por Comitês de ética e Pesquisa e concordância por parte das autoridades regulatórias. E, somente após análise criteriosa dos resultados, é que será possível conhecermos qual subgrupo de pacientes poderá se beneficiar.
Esperamos que a divulgação precoce,a um público leigo, de um procedimento ainda em fase experimental nãoestimule cirurgias desnecessárias e mal indicadas sob a expectativa de um milagre. Frente a qualquer procedimento cirúrgico sempre é preciso ponderar o risco-benefício, para tanto é necessário que conheçamos bem qual é essa relação.
Dr. Marcos Antonio TambasciaPresidente da Sociedade Brasileira de DiabetesDr. Ruy LyraPresidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Redação On-line da SBD - 29/10/2007
A Revista Veja, no seu último número (edição 2032), publicou uma matéria de capa com o título "Cura do Diabetes – a esperança está numa cirurgia". A matéria tem causado expectativa positiva nos pacientes com diabetes, devido ao caráter sensacionalista da reportagem.
O conhecimento relacionado ao diabetes está em rápida evolução, o que exige que os profissionais envolvidos na atenção a esta doença mantenham-se atualizados. A compreensão da fisiopatologia é essencial, mas a conduta médica precisa ser determinada pelo seguimento das regras de evidência.
Precisamos de informações que venham de estudos sistemáticos, reprodutíveis e sem conflitos de interesse. A eficácia de qualquer terapia tem que, necessariamente, passar por estes processos. Como entidade científica, a Sociedade Brasileira de Diabetes apóia estudos clínicos bem conduzidos, que possam resultar ou não na melhoria da qualidade de vida dos pacientes acometidos. Mas, somente após os resultados destes estudos e, principalmente, a comprovação da sua reprodutibilidade, é que poderemos indicar novos procedimentos.
A conduta médica deve se basear em ciência e não na experiência de alguns médicos, mesmo que repletos de boa intenção. Este novo procedimento cirúrgicodeve seguir todos os trâmites de evidência científica, entre eles: a assinatura dos pacientes em termo de consentimento livre e esclarecido e a aprovação por Comitês de ética e Pesquisa e concordância por parte das autoridades regulatórias. E, somente após análise criteriosa dos resultados, é que será possível conhecermos qual subgrupo de pacientes poderá se beneficiar.
Esperamos que a divulgação precoce,a um público leigo, de um procedimento ainda em fase experimental nãoestimule cirurgias desnecessárias e mal indicadas sob a expectativa de um milagre. Frente a qualquer procedimento cirúrgico sempre é preciso ponderar o risco-benefício, para tanto é necessário que conheçamos bem qual é essa relação.
Dr. Marcos Antonio TambasciaPresidente da Sociedade Brasileira de DiabetesDr. Ruy LyraPresidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Matéria da Veja - 31/10/2007
Confira a reportagem da VEJA, sobre a cirurgia que promete ser uma das possíveis curas. Tirante aspectos sensacionalistas, típicos da revista, trata-se de uma alternativa que, por enquanto apenas para quem tem muito dinheiro.
Interessante destacar que conheci um ex-diabético (sim: EX-diabético) aqui em Brasíila que fez a cirurgia em julho por R$14 mil e, logo na semana da matéria da Veja, o preço já estava em R$25mil. Realmente, para poucos.
Resta lembrar, também, a pronta reação da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) que soltou nota rechaçando o tratamento, por ainda ser meramente experimental. Postarei em seguida a nota.
Pergunto: se você diabético tivesse condições de fazer uma cirurgia de apenas 2 horas, poucos dias de hospital, sabendo que mais de 90% (os que fizeram o pós-operatório direitinho) ficaram livres da doença, iria ligar se é apenas experimental?e quem já até perdeu algum dos seus membros por causa da diabetes, iria esperar um sinal positivo dos doutores e dos "administradores" (indústria farmacêutica) da doença deixarem de lado seus fabulosos ganhos com tratamentos medicamentosos que apostam mais na continuidade da enfermidade do que no bem estar do paciente? Tire você mesmo as suas conclusões.
Pois bem, siga o link http://veja.abril.com.br/311007/p_092.shtml e confira a matéria.
Interessante destacar que conheci um ex-diabético (sim: EX-diabético) aqui em Brasíila que fez a cirurgia em julho por R$14 mil e, logo na semana da matéria da Veja, o preço já estava em R$25mil. Realmente, para poucos.
Resta lembrar, também, a pronta reação da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes) que soltou nota rechaçando o tratamento, por ainda ser meramente experimental. Postarei em seguida a nota.
Pergunto: se você diabético tivesse condições de fazer uma cirurgia de apenas 2 horas, poucos dias de hospital, sabendo que mais de 90% (os que fizeram o pós-operatório direitinho) ficaram livres da doença, iria ligar se é apenas experimental?e quem já até perdeu algum dos seus membros por causa da diabetes, iria esperar um sinal positivo dos doutores e dos "administradores" (indústria farmacêutica) da doença deixarem de lado seus fabulosos ganhos com tratamentos medicamentosos que apostam mais na continuidade da enfermidade do que no bem estar do paciente? Tire você mesmo as suas conclusões.
Pois bem, siga o link http://veja.abril.com.br/311007/p_092.shtml e confira a matéria.
quarta-feira, 19 de dezembro de 2007
BOAS VINDAS, BOAS NOVAS !!!
Inauguro este blog - uma experiência nova para mim -, fazendo a seguinte pergunta:
Você não acha que já está na hora de se tratarem os doentes e não as doenças?
Sou diabético do tipo 2 - daqueles que desenvolvem a doença no decorrer da vida, por herança genética e hábitos alimentares e comportamentais - e fiquei sabendo que tinha a doença em 2001.
Sempre que procuro alguma informação a respeito de cura, encontro, na maioria das vezes, médicos, nutricionistas e outros profissionais ligados à prática médica, sumariamente descartando que isso possa acontecer em breve.
Reconhecem alguns estudos e pesquisas como transplantes de pâncreas, uso de células-tronco e cirurgia bariátrica (redução de estômago e intestino). Entretanto, ressaltam em grandes letras que são, ainda, experimentais e, portanto, não recomendam o tratamento em larga escala. Preferem manter os métodos tradicionais que, por sinal, são justamente os que significam grandes lucros para esses mesmos profissionais e para a indústria farmacêutica transnacional.
Terapias alternativas que usam simples produtos diretos da Natureza nem entram nos menus oferecidos aos diabéticos.
Por isso, fica a impressão de que estamos no meio de uma guerra, cujas últimas batalhas têm sido vencidas pela desinformação e/ou pela má intenção mercadológica voltada apenas para a manutenção da doença e não para a sua erradicação.
Neste espaço, pretende-se reunir a maior quantidade de informação possível, para que os maiores interessados - os doentes - tenham à disposição argumentos para conseguir sensilizar a sociedade e as autoridades competentes, com o objetivo de universalizar o conhecimento sobre as pesquisas, as novas terapias e tratamentos, que atualmente só servem a quem tem muito dinheiro para pagá-las.
Obrigado pela atenção e
MÃOS À OBRA!!!
Você não acha que já está na hora de se tratarem os doentes e não as doenças?
Sou diabético do tipo 2 - daqueles que desenvolvem a doença no decorrer da vida, por herança genética e hábitos alimentares e comportamentais - e fiquei sabendo que tinha a doença em 2001.
Sempre que procuro alguma informação a respeito de cura, encontro, na maioria das vezes, médicos, nutricionistas e outros profissionais ligados à prática médica, sumariamente descartando que isso possa acontecer em breve.
Reconhecem alguns estudos e pesquisas como transplantes de pâncreas, uso de células-tronco e cirurgia bariátrica (redução de estômago e intestino). Entretanto, ressaltam em grandes letras que são, ainda, experimentais e, portanto, não recomendam o tratamento em larga escala. Preferem manter os métodos tradicionais que, por sinal, são justamente os que significam grandes lucros para esses mesmos profissionais e para a indústria farmacêutica transnacional.
Terapias alternativas que usam simples produtos diretos da Natureza nem entram nos menus oferecidos aos diabéticos.
Por isso, fica a impressão de que estamos no meio de uma guerra, cujas últimas batalhas têm sido vencidas pela desinformação e/ou pela má intenção mercadológica voltada apenas para a manutenção da doença e não para a sua erradicação.
Neste espaço, pretende-se reunir a maior quantidade de informação possível, para que os maiores interessados - os doentes - tenham à disposição argumentos para conseguir sensilizar a sociedade e as autoridades competentes, com o objetivo de universalizar o conhecimento sobre as pesquisas, as novas terapias e tratamentos, que atualmente só servem a quem tem muito dinheiro para pagá-las.
Obrigado pela atenção e
MÃOS À OBRA!!!
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